全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

瀏覽次數(shù)：3431     發(fā)布時(shí)間：2016-02-25

　　

來(lái)源：丁香園 作者：江霽

不受解剖結(jié)構(gòu)限制的全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA）是致殘性盂肱關(guān)節(jié)炎緩解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關(guān)節(jié)炎疾病包括: 骨關(guān)節(jié)炎，炎性關(guān)節(jié)病變，放射源性關(guān)節(jié)囊性病變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨壞死。反式肩關(guān)節(jié)置換適用于患有關(guān)節(jié)炎及不可重建性肩袖缺損患者。TSA 禁忌癥包括：活動(dòng)性感染，肩袖肌群或三角肌嚴(yán)重缺損及不能參與康復(fù)治療患者。該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)即是術(shù)者可以在解剖學(xué)上恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（如圖.1）。

圖.1  全肩關(guān)節(jié)置換平片

影響全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)因素很多，包括：骨與軟組織質(zhì)量，綜合性康復(fù)項(xiàng)目，患者依從性，術(shù)前功能限制，疼痛程度�？傮w而言，疼痛緩解較功能改善易預(yù)測(cè)，由于肩臼及肱骨頭關(guān)節(jié)面再造后疼痛緩解，而功能則與軟組織活力或重建性能，以及術(shù)后護(hù)理照料關(guān)系密切。

手術(shù)

TSA 術(shù)式取決于診斷，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，置換物設(shè)計(jì)方式，患者軟組織及骨質(zhì)量及每位患者不同目標(biāo)及需求。這些因素也在術(shù)后康復(fù)起著重要作用，決定康復(fù)的進(jìn)程，加速或減慢恢復(fù)期，也決定開(kāi)始積極活動(dòng)時(shí)間。

肌間溝局部阻滯劑或是全麻，是最常選擇的麻醉方式。麻醉后，術(shù)者被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)來(lái)確定軟組織僵硬程度以及確定術(shù)中是否行特定手術(shù)，如肩胛下肌延長(zhǎng)或肌肉轉(zhuǎn)移。

胸三角肌切口可最大暴露肩關(guān)節(jié)。在胸三角肌間隔回拉軟組織，發(fā)現(xiàn)頭靜脈。切開(kāi)喙肩韌帶暴露旋轉(zhuǎn)肌間隙。發(fā)現(xiàn)肩胛下肌后，評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來(lái)確定關(guān)節(jié)活動(dòng)限制情況。術(shù)前及術(shù)中關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是術(shù)后所獲得的預(yù)測(cè)因素。肩關(guān)節(jié)經(jīng)肩胛下肌切開(kāi)暴露后，回拉軟組織，離斷肩關(guān)節(jié)。切除肱骨頭及肱骨周圍骨贅，測(cè)量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后確定肱骨頭及肱骨干尺寸，安裝實(shí)驗(yàn)性人工部件后，測(cè)試活動(dòng)性及穩(wěn)定性。安裝正式人工部件后，延長(zhǎng)修復(fù)肩胛下肌，閉合創(chuàng)口，固定肩關(guān)節(jié)。

康復(fù)

來(lái)自紐約的 Janet B. Cahill 報(bào)道了肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)方案，并于 2014 年 3 月發(fā)表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想狀態(tài)下，外科醫(yī)生應(yīng)該與治療師溝通術(shù)后患者鍛煉項(xiàng)目的性質(zhì)，進(jìn)度，類型。TSA 術(shù)后，患者家中進(jìn)行鍛煉，適度控制疼痛，早期活動(dòng)。第一階段康復(fù)即是 4 周保守期，包括控制軟組織腫脹，吊臂，進(jìn)行日�；顒�(dòng)（表.1）

表1.術(shù)后第一階段（0-4周）

目標(biāo) 控制水腫及疼痛 上舉活動(dòng)范圍到120度，外旋到30度 獨(dú)立進(jìn)行家庭鍛煉 獨(dú)立進(jìn)行較輕日常生活活動(dòng) 注意事項(xiàng) 避免超過(guò)日常活動(dòng)范圍的不必要上舉動(dòng)作 避免超過(guò)醫(yī)生指示的活動(dòng)范圍 治療措施 吊臂固定，較輕日常活動(dòng)及治療鍛煉 Codman鍛煉 被動(dòng)活動(dòng) 主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng) 外旋 前屈[仰臥位，健側(cè)輔助患側(cè)(圖.2)] 肩胸活動(dòng) 強(qiáng)化肩胛骨鍛煉 側(cè)臥位主動(dòng)活動(dòng)→主動(dòng)手法抗阻加強(qiáng)（圖.3） 肩胛骨回縮（坐位） 肢體遠(yuǎn)端主動(dòng)活動(dòng)鍛煉（肘腕手） 冷療或TENS 提高標(biāo)準(zhǔn) 疼痛控制 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，上舉達(dá)到120度，外旋達(dá)到30度 獨(dú)立進(jìn)行較輕日常活動(dòng) 獨(dú)立家庭鍛煉

圖.2 主動(dòng)輔助前屈活動(dòng)（仰臥位）

圖.3 側(cè)臥位手法肩胛骨穩(wěn)定鍛煉

在康復(fù)第二階段，緩慢提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，第二階段在術(shù)后 4 到 10 周進(jìn)行（表.2）。

表2.術(shù)后第二階段（4-10周）

目標(biāo) 進(jìn)行ADL無(wú)疼痛 被動(dòng)ROM 上舉達(dá)150度 外旋達(dá)45度 獨(dú)立HEP 注意事項(xiàng) ADL中避免疼痛 避免超過(guò)醫(yī)生指示的活動(dòng)范圍 治療措施 被動(dòng)ROM鍛煉 主動(dòng)輔助ROM鍛煉 外旋 中立旋轉(zhuǎn)位使用棍棒前屈活動(dòng) 滑輪鍛煉（ROM＞120度） 主動(dòng)ROM 前屈（仰臥位） 內(nèi)旋（遞毛巾） 肱骨頭控制鍛煉 外旋/內(nèi)旋(仰臥位/肩胛骨平面) 上舉到100度 水療 泳池鍛煉：前屈（肩胛骨平面），水平外展/內(nèi)收 等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng) 三角肌中立位 ER＞30度，IR鍛煉達(dá)6周 閉鏈運(yùn)動(dòng) 穩(wěn)定球，重量轉(zhuǎn)移（如圖.4） 使用橡皮帶回縮肩胛運(yùn)動(dòng) 橡皮帶伸展運(yùn)動(dòng) 上肢握力 改進(jìn)家庭鍛煉項(xiàng)目至合適 提高標(biāo)準(zhǔn) 日�；顒�(dòng)無(wú)疼痛 ROM（上舉150度，外旋45度） 控制住肱骨頭 獨(dú)立進(jìn)行家庭鍛煉

ROM 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

圖 4. 生理球上承重進(jìn)行肩胛穩(wěn)定鍛煉

患者進(jìn)入三期康復(fù)階段后，進(jìn)行強(qiáng)化鍛煉。第三階段從第 10 周到 14 周。

表3.術(shù)后第三階段（10-16周）

目標(biāo) 強(qiáng)化ADL鍛煉無(wú)疼痛 被動(dòng)活動(dòng)范圍 上舉達(dá)到160度 外旋達(dá)到60度 內(nèi)旋達(dá)到T12 上舉90度內(nèi)恢復(fù)肩肱節(jié)律 肌力提升到4級(jí) 獨(dú)立HEP 注意事項(xiàng) ADL中避免疼痛活動(dòng) 避免生物力學(xué)不穩(wěn)的運(yùn)動(dòng) 治療措施 進(jìn)行疼痛可忍受范圍內(nèi)活動(dòng) 靈活性練習(xí)：牽拉后部關(guān)節(jié)囊 水療鍛煉 等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng) 三角肌遠(yuǎn)離中立位 肩胛骨穩(wěn)定鍛煉 節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉 肩肘進(jìn)行抗阻鍛煉（肱二/三頭肌） 前屈活動(dòng)（肩胛骨平面）（如圖.5） 握力訓(xùn)練 進(jìn)行性抗阻鍛煉：劃船，胸部推舉活動(dòng)（輕量） 改善HEP 提高標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)度更大的ADL無(wú)疼痛 被動(dòng)活動(dòng)范圍 上舉達(dá)160度 外旋達(dá)60度 內(nèi)旋達(dá)T12 上舉90度內(nèi)恢復(fù)肩肱節(jié)律 肌力提升到4級(jí) 獨(dú)立HEP

圖 5. 肩胛骨平面內(nèi)前屈活動(dòng)

四期康復(fù)即最后階段，術(shù)后 16 周開(kāi)始，此階段微調(diào)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，力量，靈活性及功能（如表.4）。

表4.術(shù)后第四階段（16-22周）

目標(biāo) ROM最大化 獲取適當(dāng)力量及靈活性以滿足日常生活活動(dòng)需要 患側(cè)上肢具備功能肌力 上舉超過(guò)100度時(shí)肩肱節(jié)律正常 家里或體育館獨(dú)立進(jìn)行治療性鍛煉項(xiàng)目 注意事項(xiàng) ADL中避免疼痛活動(dòng) 避免上舉過(guò)重物體 治療措施 評(píng)估和解決ROM,靈活性及力量尚存的缺陷 主動(dòng)，主動(dòng)輔助，被動(dòng)ROM 靈活性項(xiàng)目 牽拉后部關(guān)節(jié)囊 擰毛巾 積極抗阻訓(xùn)練 啞鈴 抗阻器械 橡筋帶 節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉 本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化技術(shù)(如圖.6) 改進(jìn)家庭鍛煉項(xiàng)目 個(gè)體化項(xiàng)目以滿足患者特定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需求 出院計(jì)劃以維持和提高康復(fù)階段所獲療效 出院標(biāo)準(zhǔn) ROM最大化 ADL中完全獨(dú)立 患側(cè)上肢具備功能性肌力 上舉超過(guò)100度時(shí)肩肱節(jié)律正常

圖.6 彈性帶進(jìn)行本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化訓(xùn)練

結(jié)論

TSA 是盂肱關(guān)節(jié)炎疼痛在保守治療無(wú)效后常用的處理方法。軟組織及骨活性決定手術(shù)方法以及肌腱修復(fù)，并影響術(shù)后康復(fù)。積極 ROM 及力量訓(xùn)練使得患者恢復(fù)無(wú)痛性功能活動(dòng)。TSA 術(shù)后滿意度高，是一個(gè)相對(duì)成功的關(guān)節(jié)置換術(shù)。